Résumés 24 Mars
POSITION MANDIBULAIRE : RÉFÉRENCES
Choisir la position de référence est un préalable à tout acte prothétique. Une position mandibulaire de référence est reproductible, non affectée par le traitement, enregistrable cliniquement pour la simuler au laboratoire.
Deux positions de référence possibles : Position dentaire de référence : O.I.M Position articulaire de référence : Relation Centrée
En présence d’une situation d’occlusion fonctionnelle, l’O.I.M est choisie comme position de référence si elle n’est pas nettement affectée par le traitement. La position thérapeutique sera alors l’O.I.M initiale optimisée par le traitement.Sinon la position de référence à choisir est la Relation Centrée.
Parfois une phase de thérapeutique initiale de reconditionnement musculo-articulaire permet de corriger une situation de Relation Centrée instable. Lorsque l’équilibration en Relation Centrée présente un rapport gain fonctionnel/mutilation défavorable, un compromis est envisageable en conservant l’O.I.M de convenance pour obtenir une O.I.M renforcée conservant une malocclusion fonctionnelle.
La position mandibulaire thérapeutique a une dimension sagittale et une dimension verticale :L’aspect sagittal précise la position de construction de l’O.I.M selon quatre choix possibles : - O.I.M initiale - O.I.M de convenance (compromis thérapeutique) - O.I.M en Relation Centrée - O.I.M en antéposition
La présentation cherchera à répondre aux questions suivantes : - Quelle est l'évaluation initiale faite de la position - Quelle position thérapeutique choisir. Sur quelles bases cliniques et sur quels repères? - Comment valider ce choix de position mandibulaire et comment l'obtenir (manipulation, ou autres techniques...)? - Comment l'enregistrer? - Comment la contrôler au cours des traitements?
POSITION MANDIBULAIRE THERAPEUTIQUE ET POSTURE
a richesse de la proprioception au niveau de la sphère oro-faciale permet d’expliquer parfois certaines manifestations cliniques rencontrées en occlusodontie, cependant elle doit également être prise en compte lors de différents enregistrements de positions mandibulaires à visée diagnostique ou thérapeutique.
La posturologie donne une place importante à la proprioception en général mais aussi au niveau du système manducateur.
Notons que l’ensemble de la communauté des occlusodontistes travaille selon des paradigmes qui peuvent varier dans l’espace ou dans le temps, en particulier en ce qui concerne les notions de positions de référence ou de Relation centrée. Le consensus ne semble pas établi, alors on peut se demander si le chirurgien dentiste posturologue aura un comportement identique ou différent.
Peut-être s’intéressera t’il à des facteurs jugés importants en occluso-posture car ayant une incidence positive ou négative sur le dysfonctionnement examiné, ces facteurs n’étant pas ou peu pris en considération lors d’un exercice traditionnel.
Les positions utilisées seront les mêmes, à savoir l’intercuspidation maximale physiologique ou pathologique, la Relation centrée pathologique, ou thérapeutique.
La posture du patient lui-même doit être adaptée aux exigences posturales, les conditions d’enregistrement également, ainsi que le support d’enregistrement soumis à la riche proprioception intra buccale.
Grace à un cas clinique nous montrerons les techniques, et les justifications seront apportées quant à l’utilisation des différents paramètres utilisés.
En conclusion, en particulier en posturologie, l’adaptation posturale fait que l’on pourra selon les cas rencontrer une occlusion paraissant physiologique et ayant pourtant une incidence délétère sur la posture, ou bien l’inverse, c’est à dire une occlusion paraissant pathogène et n’ayant cependant aucune incidence sur la posture.
La fin des traitements permettra d’objectiver une nouvelle position mandibulaire de Relation centrée ou d’intercuspidation maximale sur un patient dont le niveau d’entropie aura diminué permettant un fonctionnement asymptomatique.
1ere CONSULTATION :POSITION MANDIBULAIRE DU PATIENT
François UNGER (Tours)
La consultation initiale est le moment privilégié pour prendre la mesure de la situation bucco-dentaire du patient, mais aussi de sa situation générale, de ses attentes, et de son aptitude à collaborer aux soins éventuels. Cette consultation doit donc prendre en compte de multiples aspects liés aux diverses fonctions de l'appareil manducateur. En particulier, la position mandibulaire du patient, et la situation occlusale qui en découle, doivent être observées et mises en relation avec l'ensemble des demandes, orales ou générales, qui sont à l'origine de la consultation.
La manipulation mandibulaire met en evidence 2 positions OIM et ORC
POSITION MANDIBULAIRE EN ORTHODONTIE PEDIATRIQUE
L’approche pédiatrique de l'orthodontie fait appel aux forces naturelles délivrées par les muscles lors des différentes fonctions (élocution, mastication, déglutition). La plupart des anomalies constatées sont le résultat d'un déséquilibre de ces forces musculaires qui se visualise par des malpositions dentaires, et presque toute la pathologie que l'on peut rencontrer à 12 ans existait déjà en denture temporaire. Pourquoi attendre cet âge alors que l'on peut avoir à 6 ans un sourire magnifique?
Ces corrections ne sont pas le résultat de forces mécaniques artificielles mises en place par le praticien mais par les modifications des forces musculaires induites par l'abandon de fonctions archaïques (pouce, tétine, biberon).
L'acquisition d'une bonne déglutition, arcade dentaire au contact, d'une respiration nasale, d'une bonne mastication et d'une alimentation normalement dure (plus de purée, viande mixée, petit pot) va favoriser la croissance des maxillaires et permettre aux dents définitives d'évoluer en bonne position. Il devient alors de plus en plus rare d'être obligé d'extraire des dents définitives. Sachons que tout cela se passe physiologiquement à 4 ans et que les enfants qui l'ont découvert spontanément à cet âge font partie des enfants qui n'auront vraisemblablement jamais besoin d'orthodontie.
ANALYSE DE LA POSITION DE RÉFÉRENCE EN ORTHODONTIE
Armelle MANIERE (Nice)
Le préalable à tout traitement orthodontique est d’évaluer la position mandibulaire en O.I.M initiale. Lors de l’examen clinique, l’analyse des relations inter arcades vise à établir un diagnostic de la malocclusion dans les 3 sens de l’espace : il est donné en Occlusion d’Intercuspidie Maximale (c’est également en OIM que sont faites les téléradiographies de profil). Il est indispensable à ce stade d’analyser le centrage (différentiel OIM-ORC) et de rechercher un éventuel décentrage, sagittal ou transversal, et ce chez tous les patients, enfants ou adultes. A noter que les patients hyperdivergents ont un plus grand différentiel OIM-ORC sagittal, que les hypodivergents : il faut d’ores et déjà avoir à l’esprit le caractère « fragile » de ces petits condyles, et l’association forte qu’il y a entre DAM ( dérangements intra-capsulaires) et patientes hyperdivergentes.
Les traitements orthodontiques ont pour objectif la correction de malpositions dentaires, de malocclusion, de dysmorphoses. En cas de traitement partiel chez l’adulte par exemple, et alors que l’OIM est parfaitement stable : le traitement d’orthodontie conservera cette OIM. Dans la très grande majorité des traitements, la réorganisation des arcades fait qu’il n’y a plus de repères occlusaux : nous allons alors reconstruire une nouvelle OIM en relation centrée.
La question se posera de la position donnée aux condyles au cours des traitements orthopédiques (activateurs de croissance mandibulaire) : il seront très en avant de la situation centrée afin de susciter par des mouvements antérieurs répétés une réponse de croissance de la part du cartilage condylien adaptatif.
C’est aussi en cours, voire vers la fin du traitement que l’analyse systématique de l’organisation des arcades en relation centrée doit se faire. L’analyse du centrage/décentrage et les objectifs de correction occlusale se feront au fauteuil en faisant bien attention à la position de la tête du jeune patient souvent hyperlaxe. Dans certaines situations, un montage sur articulateur sera nécessaire, notamment lorsque l’examen clinique dépiste vers la fin du traitement un décentrage transversal, supérieur à 1 millimètre.
La question que l’on peut se poser à ce stade de la fin du traitement est : un différentiel sagittal est il acceptable ? Et si oui de combien ? En se référant aux patients hyperdivergents : on peut penser qu’il est raisonnable de laisser un différentiel, à condition qu’il ne soit pas supérieur à 2 millimètres, et qu’il y ait de bons guide anti-rétropositions sur les prémolaires maxillaires droite et gauche.
Les traitements orthodontiques peuvent être accompagnés de chirurgie maxillo-faciale lorsque la dysmorphose est importante et la compensation dento-alvéolaire impossible. En présence d’une rétromandibulie nécessitant une chirurgie d’avancée mandibulaire, le chirurgien doit contrôler la position des condyles lors de la mise en place des plaques d’ostéosynthèses : est ce possible ? pas vraiment. Les condyles vont être reculés, déplacés latéralement, subir des torsions, tensions en per-opératoire. Il y a ensuite une nécessaire adaptation. Dans certaines situations, notamment chez les hyperdivergents avec de petits condyles : les surcharges peuvent entraîner à terme des atteintes dégénératives...
Comment anticiper et contrôler ? par la simulation sur un articulateur et la réalisation de gouttières chirurgicales ; par l’acquisition des images 3D, la simulation de la chirurgie, la réalisation de guides de coupes chirurgicales et de plaques parfaitement adaptées aux déplacements des pièces osseuses ; les gestes chirurgicaux sont alors réalisés en accord avec la simulation pré-opératoire et le contrôle de la position des condyles mieux assuré.
Références bibliographiques :
Bouletreau P, Bettega G., Breton P., Freidel M. : Résultat d’une évaluation de la pratique clinique en chirurgie orthognathique en France en 2002. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2003 ; 104 (6) :326-329 Bourzgui F., Aghoutan H., Diouny S. : Craniomandibular Disorders and Mandibular Reference Position in Orthodontic treatment Int J Dent. 2013; 2013:890942 Kikuchi K1, Takeuchi S, Tanaka E, Shibaguchi T, Tanne K. Association between condylar position, joint morphology and craniofacial morphology in orthodontic patients without temporomandibular joint disorders. J Oral Rehabil. 2003 Nov;30(11):1070-5. Philippe B. : Chirurgie maxillo-faciale guidée : simulation et chirurgie assistée par guides stéréolithographiques et miniplaques titane. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2013 ; 114(4) : 228-46
Vincent DUGUET (Nantes)
POSITION MANDIBULAIRE ET CHIRURGIE MAXILLO FACIALELa position mandibulaire en Chirurgie maxillo-faciale L’auteur répond dans deux domaines de la discipline, Traumatologie et Chirurgie orthognathique, aux lignes directrices proposées, en comparant les deux contextes pour lesquels les objectifs de traitement sont différents : retour à la situation anatomique pré-traumatique en Traumatologie, recherche d’une modification anatomique et fonctionnelle en Chirurgie orthognathique. Pour s’adosser à la pratique quotidienne, plusieurs exemples cliniques sont exposés. Une réflexion, dans chaque domaine, est proposée vis-à-vis de l’appareil capsulo-ligamentaire des ATM et de la position discale en particulier.
Références bibliographiques :
Traité de technique chirurgicale stomatologique et maxillo-faciale / Benoist Surgical-Orthodontic treatment / Proffit, White Surgical correction of dentofacial deformities / Bell Chirurgie orthognathique piézoélectrique / Béziat L’occlusion en pratique clinique / Abjean Occlusion et fonction / Le Gall, Lauret
Evénement
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