Vendredi 13 Mars 2009: 11H30-12h00

simplification et sécurisation des séquences occlusales en prothèse fixée

La réalisation de constructions prothétiques fixées comporte plusieurs cibles : confort du patient, stabilité occlusales, l'intégration biologique, rendu esthétique. Sur le plan occlusal, en respectant centrage et calage, en excluant toute interférence, le praticien assume les objectifs de respect des conditions bio-physiologiques qui préservent de la santé des organes et procure la pérennité. Pour les cas simples, une technique efficace et rapide d'enregistrement de l'occlusion à l'aide d'index rigide sera décrite en précisant le contrôle de conformité par la similitude des contacts sur le plâtre et en clinique. Concernant les reconstructions étendues ,voire globale ainsi que les situations avec perte de calage uni ou bi latérale, l'exposé détaillera la technique du duplicata des provisoires qui permet le contrôle et l'enregistrement des rapports occlusaux souhaités et le modelage de la table incisive. L'optimisation de toute reconstruction occlusale passe par un enregistrement fiable des spécificités anatomiques et physiologiques du patient. Cet impératif peut être ainsi accompli avec une totale sécurité malgré la simplification apportée par ces techniques.

jeudi 12 Mars 2009: 14H00-14h30

Approche psychologique du patient douloureux chronique

La douleur représente un symptôme d'appel qui bien souvent motive la consultation auprès de l'odontologiste. La douleur est une expérience à la fois sensorielle, émotionnelle, et cognitive qui induit des comportements spécifiques. Si la douleur aiguë peut être relativement bien prise en charge par le traitement de la lésion (carie, fracture, luxation) et le traitement antalgique, la douleur chronique est l'expression d'un dysfonctionnement du système nerveux périphérique et central dans toutes ses composantes. La douleur chronique est un phénomène multifactoriel et son évaluation doit donc être exhaustive.
L'évaluation du patient douloureux chronique devra considérer non seulement les aspects lésionnels et dysfonctionnels mais également les composantes psychophysiologiques (adaptabilité au stress), cognitives (modèle d'interprétation de la maladie) , émotionnelle (adaptabilité, anxiété, dépression) , comportementales (recherche de soin, conduites inadaptées) , sociales (répercussions familiales, professionnelles) , culturelles (représentations de la maladie et du soin). La méthodologie de l'évaluation représente une étape fondamentale de la prise en charge, souvent négligée par manque de temps et par défaut d'une méthodologie adéquate.
Dans le domaine particulier des douleurs musculo-squelettiques de l'appareil manducateur, le praticien devra soigneusement distinguer les manifestations symptomatiques d'un dysfonctionnement local des algies généralisées qui s'expriment au niveau de la face et qui relèvent d'un traitement global. Dans toute maladie chronique : douleur, dysfonctionnement non douloureux qui affectent les fonctions orales, trouble sensoriel (bruits, acouphènes)… l'intrication de facteurs biologiques, fonctionnels, comportementaux et psycho-émotionnels rendent la prise en charge complexe. Le praticien sera conduit à renforcer les facteurs d'adaptabilité du patient afin que les thérapeutiques spécifiques (restauration des effecteurs fonctionnels) puissent contribuer à la sédation de la symptomatologie. Modifier les comportements inadéquats, rééquilibrer le fonctionnement émotionnel , corriger les croyances inadéquates s'imposent alors comme des axes stratégiques indispensables dès la mise en route du traitement.
Dans ces conditions, la qualité de la relation patient-praticien constitue un préalable incontournable. Le praticien devra proposer au patient un modèle d'explication cohérent, adapté à sa demande et compréhensible par ce dernier. La confiance du malade est de nature à mobiliser les effets non spécifiques (placebo) et à optimiser l'observance des traitements. Le praticien devra acquérir une compréhension exhaustive de l'ensemble des composantes impliquées et définir les différents axes thérapeutiques qui doivent être privilégiés. Compte tenu des limites de toute formation, il devra être à même de dépister les troubles qui ne relèvent pas de sa compétence et déléguer aux professionnels compétents la charge du diagnostic et de la thérapeutique adaptée dans une collaboration multidisciplinaire.
L'approche psychologique du patient douloureux chronique s'exprime donc à plusieurs niveaux : dépistage de l'état psychologique et émotionnel du patient qui conduira éventuellement à proposer une prise en charge en parallèle et instauration d'un climat de confiance qui permettra la mise en route de traitements réalistes et adaptés aux mécanismes mis en jeu dans l'expression de la maladie et à la demande du patient. Au-delà du traitement symptomatique des divers dysfonctionnements, c'est une véritable prise charge de la personne malade qui permettra l'acquisition d'un bénéfice thérapeutique.

Vendredi 13 Mars 2009: 15h00-15h00

Patients bruxomanes: comment aborder les traitements prothétiques

Le bruxisme est une activité motrice involontaire, survenant soit à l'éveil (parafonction) principalement sous forme de serrement, soit lors du sommeil (bruxisme) essentiellement sous forme de grincement. Les odontologistes sollicités pour prendre en charge les conséquences du bruxisme sur la denture, doivent considérer les traitements prothétiques et occlusaux comme protecteurs et/ou comme reconstructeurs des retentissements de l'activité d'origine centrale sur l'appareil manducateur, sans en traiter l'étiologie. La démarche thérapeutique qui résulte de ces conditions délétères, conduit à :
- informer le patient des difficultés techniques et cliniques, ainsi que du pronostic réservé lié au caractère parafonctionnel
- prévoir un plan de traitement prothétique rigoureux : choix de la position de référence, de la dimension verticale, des relations occlusales
- s'imposer des exigences thérapeutiques minutieuses : analyse occlusale préalable, cires de diagnostic, chirurgies parodontales d'élongation, prothèses provisoires
- proposer des compromis pour concilier les désirs esthétiques raisonnables du patient et le rétablissement d'une stabilité et d'un confort fonctionnels avec réduction des facteurs occlusaux aggravants De plus, le pronostic, assorti des réserves liées à l'étiologie multifactorielle du bruxisme, est étroitement dépendant d'un suivi concernant les modifications comportementales initiées en début de traitement et du port nocturne d'une gouttière occlusale de protection.

Vendredi 13 Mars 2009: 9h00-10h30

Imagerie del'ATM: aide au diagnostic des pathologies articulaires

L’imagerie des articulations temporo-mandibulaires constitue indéniablement une aide au diagnostic, lorsque les données de l’examen clinique ne permettent pas de conclure assurément. Toutefois, la tentation de recourir d’emblée à l’imagerie est grande ce qui génère très souvent un excès de prescription. Pourquoi en effet se priver d’une IRM, si celle-ci est en plus considérée comme un « gold standard » ?. C’est oublier qu’il n’y a pas d’image de la douleur et que le lien entre les deux reste une construction mentale. L’approche purement structurelle des arthralgies temporo-mandibulaires, basée sur l’imagerie, nous a conduit par le passé à vouloir normaliser les rapports disco-condyliens, via la chirurgie et l’orthodontie, alors qu’un tiers à la moitié des sujets asymptomatiques présente une malposition discale à l’IRM. Les recommandations concernant la prise en charge thérapeutique des ADAM privilégiant aujourd’hui les traitements non invasifs, ont considérablement modifiées la prescription d’imagerie. Ainsi, les déplacements discaux réductibles et non réductibles requièrent aucune imagerie White SC & all. (2001).
Le diagnostic clinique étant parfaitement codifié, un traitement sera instauré et le patient réévalué pour contrôler l’évolution de la symptomatologie. Si après une période de six mois à un an, l’amélioration escomptée n’est pas obtenue, ou si des signes cliniques atypiques sont apparus, il faudra alors prescrire l’imagerie adaptée. Dans les déplacements discaux non réductibles, il existe manifestement un sous-groupe de patients qui reste hyperalgique au-delà de cette période. Lorsqu’ils sont documentés par IRM, il est fréquent d’observer un œdème médullaire du condyle mandibulaire supposé responsable de la douleur et considéré comme un signe précurseur d’arthrose. Une étude récente montre cependant que la disparition de la douleur suite à une arthrocentèse n’est pas associée à la régression de l’œdème médullaire. Les cas ou le diagnostic et la thérapeutique ne peuvent être établis que sur l’imagerie, telle une adhérence discale, ne se discutent pas. Les crépitations articulaires qui évoquent le plus fréquemment une lésion arthrosique ne nécessitent aucune imagerie. Si par contre l’articulation devient douloureuse, au décours d’une maladie systémique, à la suite d’un traumatisme, ou si l’occlusion habituelle est soudainement modifiée, l’imagerie s’impose. L’aide de l’imagerie se conçoit lorsque la clinique ne permet pas l’établissement du diagnostic ou si le moindre doute subsiste. Le diagnostic clinique d’un déplacement discal réductible est souvent plus pertinent que celui de l’imagerie et reste suffisant compte tenu des thérapeutiques actuellement proposées. Coupe sagittale IRM montrant un disque déformé et déplacé, un hypersignal inflammatoire dans le compartiment supérieur de l'articulation, une perte de la morphologie du condyle mandibulaire associée à un hyposignal de l'os médullaire.
Bibliographie
Chiba M, Kumagai M, Fukui N, Echigo S.The relationship of bone marrow edema pattern in the mandibular condyle with joint pain in patients with temporomandibular joint disorders: longitudinal study with MR imaging. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006 Jan;35(1):55-9. Epub 2005 Jun 16.
Foucart JM, Carpentier P, Pajoni D, Marguelles-Bonnet R, Pharaboz C.MR of 732 TMJs: anterior, rotational, partial and sideways disc displacements. Eur J Radiol. 1998 Aug;28(1):86-94.
Larheim TA. Role of magnetic resonance imaging in the clinical diagnosis of the temporomandibular joint.Cells Tissues Organs. 2005;180(1):6-21. Sato S, Goto S, Kawamura H, Motegi K.The natural course of nonreducing disc displacement of the TMJ: relationship of clinical findings at initial visit to outcome after 12 months without treatment. J Orofac Pain. 1997 Fall;11(4):315-20.
Tasaki MM, Westesson PL, Isberg AM, Ren YF, Tallents RH.White SC, Heslop EW, Hollender LG, Mosier KM, Ruprecht A, Shrout MK; American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology, ad hoc Committee on Parameters of Care. Parameters of radiologic care: An official report of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001 May;91(5):498-511. .

Jeudi 12 Mars 2009: 10H00-10h30

Destination équilibre occlusal (1ère partie : denture naturelle)

Le terme « équilibre » est défini dans le dictionnaire comme étant un juste rapport, une proportion harmonieuse entre des éléments opposés, ou une convenable pondération des parties d’un ensemble . Dans le cas de l’équilibre occlusal, ces notions vont s’appliquer aux divers constituants du système manducateur, qui devront présenter des rapports et des fonctionnements préservant l’harmonie de chacun d’eux. Les constituants sont les ATM, les arcades dentaires, et le système neuro musculaire .
Quelles pourraient être les conditions idéales ? Nous pouvons actuellement définir des critères anatomiques et fonctionnels optimaux pour ces constituants : la relation centrée au niveau des ATM, L’OIM physiologique .
Quels sont les facteurs de risque pouvant perturber cet équilibre? Ce sont soit des troubles intra-arcade (perte de dents, migrations, agénésies) destruction de l’anatomie dentaire par carie, érosion , attrition etc… Des facteurs biologiques, inflammation, parodontopathies, qui entrainent la destruction des tissus de soutien, la mobilité des dents et appauvrissent la proprioception régulatrice. Des facteurs émotionnels qui modifient l’usage que le patient fait de ses dents : parafonctions, hyperfonction, soumettant le système à des contraintes bien supérieures au seuil physiologique. Le praticien doit en avoir conscience et en informer le patient, pour qu’une prise en charge adaptée soit instituée.
Dans ces situations quel recours a le clinicien pour préserver l’équilibre des dents naturelles ?
Le meulage sélectif pour harmoniser les rapports inter-arcade
La dentisterie restauratrice pour les lésions coronaires modérés,
la prothèse fixée peu étendue en appui sur les dents naturelles ou utilisant des piliers implantaires.
Cet arsenal thérapeutique bien utilisé permet dans de nombreux cas de préserver l’harmonie du système. Par contre les désordres plus importants nécessitent le recours à des traitements plus complexes souvent pluridisciplinaires comme il le sera développé dans les conférences suivantes.

Jeudi 12 Mars 2009: 11h30-12h00

Place de la posture dans le diagnostic et les décisions thérapeutiques

Notre expérience professionnelle dans le diagnostic et les traitements du dysfonctionnement cranio mandibulaire et une analyse statistique portant sur 1500 patients atteints de dysfonctionnements cranio mandibulaires montrent de toute évidence, chez 70 % d’entre eux, une corrélation entre les contacts dentaires, la posture et les yeux. Malheureusement, les explications de cette interrelation ont emprunté dans le passé des « sentiers énergétiques » plutôt que des connaissances neuro physiologiques. Le but de cette conférence est donc de montrer notre cheminement intellectuel, depuis plus de 20 ans, pour tenter une explication académique.
De nombreux anatomistes, cités en référence, avaient déjà montré les relations existantes entre les nerfs crâniens oculo-moteurs (III, IV,VI) et le nerf Trijumeau, mais la relation de ce dernier avec le noyau spinal (XI ) n’était pas véritablement mis en évidence. Nous avons alors entrepris l’étude du réflexe oculo-céphalogyre, c'est-à-dire du faisceau longitudinal médian qui relie les noyaux oculo-moteurs aux noyaux céphalogyres XI M. De là est apparu l’existence du faisceau trijémino-oculo-céphlogyre, renforçant les relations du Trijumeau, des nerfs oculo-moteurs et du nerf spinal. Enfin, la compréhension du rôle de la formation réticulaire et du système limbique dans l’étiologie du bruxisme a permis d’appréhender l’incidence du dysfonctionnement cranio mandibulaire sur le réflexe oculo céphalogyre et sur l’équilibre de la ceinture scapulaire.
Ces différentes études permettent d’affirmer qu’il paraît maintenant indispensable d’introduire l’étude posturale dans le diagnostic et les traitements du dysfonctionnement cranio mandibulaire.
Bibliographie :
- Desmons S. Graux F. Mounir A. Libersa Ph. Dupas P.H. « The lateral Pterygoïd Muscle, a Heterogeneous Unit Implicated in Temporomandibular Disorder : A literature Revew” . J. Cranio Mandibular Practice. 2007 Oct;25(4) : 283-91.
- Gameiro et al. " How may stressful experiences contribute to the development of temporomanibular disorders? " Clin Oral Invest. 2006 Dec;10(4):261-8.
- Kamina P. " Dictionnaire Atlas d'Anatomie ". Paris, Maloine, édit., 1983.
- Leblanc A. " Les Nerfs Crâniens ". Paris, Springer-Verlag, édit., 1995.
- Leblanc A. " Système Nerveux Encéphalo-Périphérique ", Springer-Verlag, édit., 2001.
- Lund J.P.& Kolta A. " Brainstem circuits that control mastication: Do they have anything to say during speech? " J of Communication Disorders. 2006, 381-390
- Mascaro et al. "Alternative pathways or catecholamine action in oral motor control". Neuroscience Letters 386. 2005; 34-39.
- Mello et al, "Update on stress and depression: the role of the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis," Rev Bras Psiquiatr, vol. 25, pp. 231-8, Oct 2003.
- Philips et al, " Stress, the hippocampus and the hypothalamic-pituitary-adrenal axis: implications for the development of psychotic disorders " Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2006; 40:725-741.
- Sobatta J. " Atlas d'Anatomie Humaine. Tome 1 ". Paris. Editions Médicales Internationales, 1995.

Jeudi 12 Mars 2009: 17H00-18h00

Chirurgie orthognathique et occlusodontie

La plupart des dysmorphoses sagittales, transversales ou verticales peuvent être corrigées par un traitement orthodontique simple éventuellement combiné â une thérapie orthopédique. Cependant, le traitement de quelques dysmorphoses présentent des limites physiologiques que seulement la combinaison orthodontie-chirurgie peut solutioner. La chirurgie orthognathique donne généralement des excellents résultats car les effets sur les articulations temporomandibulaires peuvent donner lieu à des problèmes imprèvisibles. Une revue de la littérature de ces conséquences montre peu de consensus parmi les auteurs probablement par manque de précision des critères utilisés.
La majorité des malocclusions squelettiques éxigent un traitement multidisciplinaire (orthodontie, logopédie, chirurgie orthognathique, etc.) capable d'offrir de très bons résultats fonctionnels, esthétiques et psychologiques.
Le but de cette conférence est de réviser la relation éxistante entre les différentes malocclusions et la présence de troubles temporomandibulaires, de même qu'ilustrer les techniques chirurgicales les plus souvent utilisées en chirurgie orthognathique, afin d'insister sur l'amélioration où le développement de pathologie articulaire dérivée du traitement effectué.

Vendredi 13 Mars 2009: 16h30-17h00

Avenir de l'occlusodontie : de quoi demain sera-t-il fait ?

L'occlusodontie est actuellement en débat. Des travaux de synthèse ont mis en lumière une absence de corrélation entre les désordres occlusaux et les pathologies de la sphère temporo-mandibulaire. Cependant lorsqu'il reconstruit des arcades par des prothèses ou qu'il aligne des dents par l'orthodontie, l'odontologiste clinicien doit tenir compte de l'anatomie occlusale et maxilo-faciale, ainsi que de la physiologie de la mandibule. Il est donc nécessaire de définir les conditions occlusales et fonctionnelles propres à chaque individu, afin de respecter un centrage équilibré, le calage et le guidage. En occlusodontie, pour appréhender le caractère singulier de chaque patient, les outils de demain s'inspireront de l'ingénierie des systèmes, de la réalité virtuelle et des concepts scientifiques de la physiologie intégrative théorique. Nous sommes à l'aube d'une période où la pratique clinique se fondera sur la méthode "modélisation- simulation- validation", telle qu'elle est développée pour la conception des systèmes sécurité critiques dans les domaines de l'aéronautique, du spatial ou de la réanimation médicale. Il s'agit donc d'associer, dans un proche avenir, les exigences et les savoir-faire de l'art clinique avec la rigueur et les outils de l'ingénierie biomédicale. Déjà, il est possible de faire le lien entre anatomie et physiologie par la modélisation des systèmes et la simulation de leurs comportements. La modélisation permet de représenter les différents éléments anatomiques et les fonctions physiologiques ou pathologiques par l'intégration informatique. La simulation du système et de sa dynamique rend possible le test d'hypothèses étiologiques et /ou de solutions thérapeutiques. Enfin, avec le développement des outils miniatures d'enregistrement dynamique, l'analyse du comportement et le pronostic individuel deviennent envisageables. Cette nouvelle phase de l'occlusodontie est déjà en gestation.

Vendredi 13 Mars 2009: 15H00-15h30

Patients bruxomanes: comment aborder les traitements prothétiques

Il y a aujourd'hui un consensus pour attribuer une origine centrale au bruxisme.
De nombreux travaux, autour de ceux inspirés par Gilles LAVIGNE, démontrent ces aspects étiologiques indépendants des dents.
L'odontologiste, dans sa pratique, qu'elle soit généraliste ou spécialisée, doit composer avec cette parafonction et est en réalité confronté aux conséquences néfastes du bruxisme.
Dans cette présentation, 3 volets seront abordés :
L'usure des dents avec la différence entre les usures physiologiques et les types d'usures pathologiques, puis l'incidence de l'hyperfonction sur les structures musculaires et articulaires sera envisagée en évaluant l'éventualité d'une relation entre bruxisme, dyfonctionnement de l'appareil manducateur et algies oro-faciale, et enfin, les possibilités thérapeutiques seront discutées et argumentées tant au plan local, dentaire, qu'au plan plus général avec l'indispensable prise en compte d'aspects beaucoup plus larges.
Les traitements de réhabilitation fonctionnelle et esthétique, quand ils sont indiqués chez des patients présentant du bruxisme, doivent s'inscrire dans une démarche de prise en charge globale pour améliorer le pronostic et limiter les facteurs de risque.

Vendredi 13 Mars 2009: 15H30-16h00

Elaboration occlusale des reconstructions en céramique

Aujourd'hui on ne peut concevoir de restaurations prothétiques sans accéder aux désirs esthétiques des patients. Il faut donc répondre à un double cahier des charges : qualités optiques et mécaniques d'une part, respect de l’occlusion statique et dynamique d'autre part. Cette dernière condition demeure l’un des facteurs primordiaux pour assurer leur pérennité. Quels sont les paramètres indispensables pour réunir ces deux facteurs ? Quelle technique fiable permet de relier les impératifs mécaniques ou occlusaux à la préparation clinique? Comprendre, c’est créér avec harmonie.

Vendredi 13 Mars 2009: 9h30-10h00

Objectifs occlusaux en orthodontie

A côté des objectifs esthétiques ( amélioration du sourire, du bien être), l’orthodontie a pour but de corriger une malocclusion. Pour les orthodontistes : la malocclusion se définit principalement comme une anomalie des rapports intra et surtout inter-arcades avec un exemple volontairement réducteur mais très connu : la « Classe II d’Angle » (présente chez près de 40% des « caucasiens »). Il serait intéressant d’utiliser un autre mode de raisonnement diagnostic telle l’analyse des fonctions occlusales (centrage,calage, guidage ), et d’avoir comme objectif final, une correction ou une optimisation des anomalies. En prenant comme exemple la Classe II chez l’adulte : nous verrons que l’on peut modifier les objectifs occlusaux traditionnels tels : la Classe I qui demande souvent des traitements invasifs (extractions dentaires ou chirurgie maxillo-faciale).
En fin de traitement orthodontique, des objectifs occlusaux minimum sont à retrouver impérativement. Ainsi , le moment du débaguage (fin du traitement actif) est défini après une analyse systématique des fonctions occlusales qui donne le feu vert à la dépose. Certaines conditions occlusales orthodontiquement données peuvent être optimisées par équilibration additive et/ou soustractive ( feu orange) ; d’autres interdisent la fin du traitement actif (feu rouge).
Après le diagnostic et l’établissement du plan de traitement, le pronostic : la correction de la malocclusion va-t-elle prévenir ( sans parler de traiter) les dysfonctionnements de l’appareil manducateur ? Existe-t-il des malocclusions plus pathogènes que d’autres ? Quel est le pronostic sans traitement ? L’analyse de la littérature ne montre que très peu de relations entre malocclusions et DAM, et quand elles existent, restent très faibles. Mais cela ne donne pas un feu vert pour aggraver les malocclusions fonctionnelles. Donc si l’on décide de les corriger, il est obligatoire d’atteindre des objectifs occlusaux bien définis (une occlusion fonctionnelle) ; s’arrêter en cours de traitement pourrait exposer certains patients, à un véritable handicap (malocclusion pathogène).

Jeudi 12 Mars 2009: 10h00-10h30

Considérations actuelles sur les relations mandibulo-maxillaires

La question de la relation mandibulo-maxillaire concerne toutes les situations de réhabilitation prothétique, soit parce qu’elle sera conservée dans les cas de restauration (intégration occlusale), soit qu’elle sera modifiée définissant ainsi une situation de reconstruction. La relation mandibulo-maxillaire est définie par deux paramètres :
- la position de référence
- la dimension verticale d’occlusion La combinaison de ces deux paramètres conduit au choix de la position thérapeutique.
La notion de reproductibilité est synonyme de position de référence. Entre référence musculaire, articulaire ou occlusale, des règles pratiques de choix peuvent être proposées à partir d’un bilan souvent simple. Une approche pragmatique des enregistrement est essentielle : soit d’une référence occlusale en O.I.M (table d’enregistrement occlusale), soit d’une Relation Centrée consensuelle car « myostabilisée ».
. Simplicité est un mot clé de la pratique clinique, mais de nos jours, il faut lui associer reproductibilité, et validité.
Le choix de la Dimension Verticale d’Occlusion (D.V.O) était souvent évoqué comme la question centrale de la prothèse étendue. Il est raisonnable de penser qu’il existe un espace optimal pour situer la D.V.O et non pas un seul point miraculeux. Le praticien dispose d’un espace d’adaptation à des variations de la D.V.O à condition que cette variation ne change pas le centrage des deux condyles, n’exagère pas une typologie verticale (hypo ou hyper divergence) déjà hors normes, conserve une fermeture labiale naturelle. La décision prothétique sera prise en confrontant différents critères : surplomb, recouvrement, espace prothétique, morphologie mandibulaire, profil, typologie verticale, et typologie horizontal. Un arbre visuel proposé permet de quantifier ces différents critères pour aider à la décision.
La stabilité de l’ensemble dento-squelettique est l’objectif d’une relation maxillo-mandibulaire harmonieuse. C’est dans les phases de serrement (bruxisme) en Occlusion d’intercuspidie maximale (O.I.M) que se focalisent les risques . Dans ce cas : -les deux condyles doivent être dans une situation « concentrique» (non décentrée) évitant les surcharges articulaires, - en même temps que les contraintes sont réparties sur l’ensemble des dents postérieures, évitant les surcharges dentaires, - ensemble stabilisant parfaitement la mandibule pour un travail musculaire facilité.
L’établissement d’un consensus sur la question de la relation mandibulo-maxillaire est d’abord lié à la clarification des termes et des concepts. La grande majorité des « controverses » reposant principalement sur des incompréhensions liées à des errances terminologies et à des concepts flous.
Références
La dimension verticale d’occlusion en prothèse fixée Orthlieb JD, Rebibo M,, Mantout B. Les Cahiers de Prothèse, 120: 67-79, 2002
La Relation Centrée myostabilisée: un concept simple, physiologique et consensuel. Orthlieb J.D., Ré J.P., Perez C., Darmouni L., Mantout B., Gossin G., Giraudeau A., Les Cahiers de Prothèse 2008 ; 141 : 13-21.

Jeudi 12 Mars 2009: 12H00-12h30

Traitements recommandés lors des anomalies articulaires

Les désordres de l'ATM peuvent être classés selon ceux liés aux dérangements du disque articulaire, les désordres dégénératifs ou inflammatoires (Arthrites et ostéoarthrites) les malformations congénitales et les néoplasies. La grande majorité d'entre eux appartiennent aux 2 premiers groupes et seront argumentés dans cette conférence. La thérapie optimale repose sur un bon diagnostic. Cependant, l'établissement du diagnostic n'est pas si facile, et souvent, il est difficile de faire la différence entre un processus inflammatoire et un processus non inflammatoire ou entre une douleur arthrogène et une douleur myogène .
En effet , il est important de se rappeler que le seul fait que la région de l'ATM soit sensible à la palpation ne garantit pas le diagnostic d'inflammation de la capsule ou de l'articulation comme l'absence de sensibilité de cette région puisse être un signe d'allodynie.
Le diagnostic différentiel est important parce que l'absence d'inflammation ne nécessite pas un traitement anti-inflammatoire. Les déplacements discaux, comme le claquement articulaire, sont assez fréquents dans la population générale et dans la majorité des cas ne progressent pas vers un blocage articulaire ou une ostéo-arthrite. Seule la douleur ou l'altération de la qualité de vie nécessite un traitement.. Ainsi, un claquement articulaire non douloureux n'a pas besoin d'être traité à moins qu' il n' entrave la fonction de la mâchoire et donc diminue la qualité de vie.
La conférence abordera la physiopathologie , le diagnostic différentiel et le traitement, ou les stratégies de gestion des troubles de l'articulation et rapportera aussi les résultats de récentes recherches montrant que l'espace condyle fosse dépend essentiellement de la tonicité des muscles élévateurs.
Fig 1 distance condyle fosse, lors de la position mandibulaire de repos (a) et lors de l'intercuspidation maximale (b)
TMJ disorders can be divided into those related to disc disorders, degenerative / inflammatory disorders (arthritis and osteoarthritis), congenital malformations and neoplasias. The vast majority belongs to the first two groups and will be addressed in this lecture. Optimum therapy relies on a sound diagnosis. However, the diagnostic process is not always so easy, as often it is difficult to differentiate between an inflamed and a non-inflammed condition or between an arthrogeneous or myogeneous pain, respectively. Indeed, it is important to remember that just the fact that the TMJ area is tender to palpation does not warrant the diagnosis of joint/capsule inflammation as joint area tenderness can be a sign of allodynia. The first differential diagnosis is important because a non-inflamed condition does not require anti-inflammatory medication.
Disc disorders, i.e. TMJ clickings; are quite common in the general population and in the majority of cases do not progress to locking or osteoarthrosis. Only painful or the life quality limiting disc disorders need to be treated. Thus, a painless joint clicking does not need to be treated unless it interferes with jaw function and therefore life quality.
The lecture will discuss the pathophysiology, the differential diagnosis, and the treatment/management strategies of joint disorders and, last but not least, report also on recent findings showing that the condyle-fossa distance depends upon the degree of muscle ton of the elevator muscles.
Fig. 1 Condyle-fossa distance with the mandible in the postural position (a) and in maximum intercuspation (b).

Jeudi 12Mars 2009: 14h00-14h30

Approche psychologique du patient douloureux chronique

La douleur représente un symptôme d'appel qui bien souvent motive la consultation auprès de l'odontologiste. La douleur est une expérience à la fois sensorielle, émotionnelle, et cognitive qui induit des comportements spécifiques. Si la douleur aiguë peut être relativement bien prise en charge par le traitement de la lésion (carie, fracture, luxation) et le traitement antalgique, la douleur chronique est l'expression d'un dysfonctionnement du système nerveux périphérique et central dans toutes ses composantes. La douleur chronique est un phénomène multifactoriel et son évaluation doit donc être exhaustive.
L'évaluation du patient douloureux chronique devra considérer non seulement les aspects lésionnels et dysfonctionnels mais également les composantes psychophysiologiques (adaptabilité au stress), cognitives (modèle d'interprétation de la maladie) , émotionnelle (adaptabilité, anxiété, dépression) , comportementales (recherche de soin, conduites inadaptées) , sociales (répercussions familiales, professionnelles) , culturelles (représentations de la maladie et du soin). La méthodologie de l'évaluation représente une étape fondamentale de la prise en charge, souvent négligée par manque de temps et par défaut d'une méthodologie adéquate.
Dans le domaine particulier des douleurs musculo-squelettiques de l'appareil manducateur, le praticien devra soigneusement distinguer les manifestations symptomatiques d'un dysfonctionnement local des algies généralisées qui s'expriment au niveau de la face et qui relèvent d'un traitement global. Dans toute maladie chronique : douleur, dysfonctionnement non douloureux qui affectent les fonctions orales, trouble sensoriel (bruits, acouphènes)… l'intrication de facteurs biologiques, fonctionnels, comportementaux et psycho-émotionnels rendent la prise en charge complexe. Le praticien sera conduit à renforcer les facteurs d'adaptabilité du patient afin que les thérapeutiques spécifiques (restauration des effecteurs fonctionnels) puissent contribuer à la sédation de la symptomatologie. Modifier les comportements inadéquats, rééquilibrer le fonctionnement émotionnel , corriger les croyances inadéquates s'imposent alors comme des axes stratégiques indispensables dès la mise en route du traitement.
Dans ces conditions, la qualité de la relation patient-praticien constitue un préalable incontournable. Le praticien devra proposer au patient un modèle d'explication cohérent, adapté à sa demande et compréhensible par ce dernier. La confiance du malade est de nature à mobiliser les effets non spécifiques (placebo) et à optimiser l'observance des traitements. Le praticien devra acquérir une compréhension exhaustive de l'ensemble des composantes impliquées et définir les différents axes thérapeutiques qui doivent être privilégiés. Compte tenu des limites de toute formation, il devra être à même de dépister les troubles qui ne relèvent pas de sa compétence et déléguer aux professionnels compétents la charge du diagnostic et de la thérapeutique adaptée dans une collaboration multidisciplinaire.
L'approche psychologique du patient douloureux chronique s'exprime donc à plusieurs niveaux : dépistage de l'état psychologique et émotionnel du patient qui conduira éventuellement à proposer une prise en charge en parallèle et instauration d'un climat de confiance qui permettra la mise en route de traitements réalistes et adaptés aux mécanismes mis en jeu dans l'expression de la maladie et à la demande du patient. Au-delà du traitement symptomatique des divers dysfonctionnements, c'est une véritable prise charge de la personne malade qui permettra l'acquisition d'un bénéfice thérapeutique.

Jeudi 13 Mars 2009: 9H00-9h45

Evolution des idées en occlusodontie durant les 50 dernières années

L’occlusion intervient dans les relations dento-dentaires et toute la biomécanique de l'appareil manducateur. En effet, par la proprioception elle détermine des réactions musculaires, par les positions d’engrènement dentaire elle engendre des situations relationnelles des structures articulaires. Que ce soit pour le diagnostic des déséquilibres, les déplacements orthodontiques ou la reconstruction prothétique, l'occlusodontie est un passage obligé de la plupart des traitements odontologiques. Son historique, depuis la réfutation des théories absolutistes et mécanistes des gnathologistes, montre une évolution des idées qui a fait place à une vision très nuancée du rôle de l’équilibre occlusal. Aujourd'hui, le clinicien est désemparé à la lecture de publications qui dégagent les relations occlusales de toute responsabilité dans la pathologie. Doit-il considérer comme négligeable la recherche de références occlusales ? Il a également des difficultés à suivre ceux qui affirment posséder des solutions miracles pour solutionner l'équation des rapports dento-dentaires. Force est de constater que le praticien confronté à la réalité de la clinique cherche à connaître des réponses actualisées à ces problèmes. Déterminer l’exacte position de la mandibule dans les trois plans de l’espace, hors de références anatomiques existantes, est une gageure. Quelles sont les voies incontestables ? Quelles sont les données avérées de la science sur lesquelles appuyer les décisions? La réponse à ces questions appartient totalement au principe de précaution pour le patient, mais aussi pour le praticien.

Vendredi 13 Mars 2009: 11h00-11h30

Destination équilibre occlusal ( 2eme partie: traitements prothétiques )

Objectifs : retrouver à l’issue du traitement une situation d’équilibre occlusal offrant au patient le même confort fonctionnel qu’une denture naturelle tout en assurant la pérennité de l’équilibre prothétique.
En fonction des désordres liés à l’édentation, les modalités de reconstruction de l’occlusion sont à envisager à partir du potentiel des différents types de prothèse indiqués. Deux séquences en cinq points sont à mettre en œuvre, l’une pour le diagnostic et l’objectif à atteindre : l’équilibre occlusal, l’autre au stade de la conception et de la réalisation du traitement prothétique pour obtenir et pérenniser l’équilibre prothétique.
La première séquence concernant la connaissance du terrain doit permettre de répondre à un certain nombre de questions grâce à des investigations concernant successivement :
-la dimension verticale,
-l’occlusion vue sous l’angle de la position de référence dentaire : OIM et sous l’angle de la position de référence articulaire : ORC,
-le guidage antérieur
-les guidages en diduction
-les courbes fonctionnelles
A partir de la mise en évidence de la nécessité de rétablir, modifier ou renforcer l’un ou plusieurs de ces paramètres, les modes de reconstruction sont choisis après information et consentement du patient .
La seconde séquence de conception et de réalisation prothétique peut alors être abordée, comportant également 5 domaines comprenant successivement :
-l’assainissement ou la préparation des tissus ou des structures anatomiques propres à répondre aux exigences de la ou des prothèses à réaliser,
-exploiter les rôles des prothèses transitoires qu’elles soient amovibles ou fixées, sur dents naturelles ou sur implants : préparations tissulaires, articulaires, validation de la DVO, des schéma occlusaux…,
-concevoir des prothèses répondant aux exigences de résistance mécaniques et d’efficacité fonctionnelle dans le respect des structures d’appui,
-maîtriser les empreintes notamment lorsqu’elles doivent être anatomo-fonctionnelles pour la prothèse amovible,
-maîtriser l’occlusion au stade du projet prothétique et lors des séquences d’élaboration en coordination avec le laboratoire de prothèse.
Dans cet exposé c’est surtout cette démarche en dix points, applicable à tout type de traitement prothétique qui sera développée pour ouvrir la voie aux thèmes plus spécifiques abordés par les conférenciers suivants.

Vendredi 13 Mars 2009: 14H30-15h00

Occlusion et prothèse sur implants

Il est probable, mais non certain, que les forces occlusales, fonctionnelles et/ou parafonctionnelles, jouent un rôle important dans la pérennité de ce type de restaurations prothétiques puisqu'elles transmettent d'importantes contraintes vers l'interface os-implant, leur donnant ainsi une signification tant biologique que mécanique. Cependant, si l'on se réfère à la littérature scientifique publiée ces dernières années, il apparaît que la fonction occlusale ne représente environ que 10% des causes d'échec implantaire. Est-ce à dire qu'il faille minimiser l'importance de la fonction occlusale ? L'objectif de cette présentation est de confronter certaines idées acquises et préconçues aux données scientifiques les plus actuelles en apportant des réponses simples et pragmatiques à certaines interrogations cliniques se rapportant à l'occlusion, auxquelles nous sommes confrontées en permanence lors de la réalisation d'une prothèse implanto-portée .

Jeudi 12 Mars 2009: 14H30-15h00

Indications et limites de la Physiothérapie

Le terme de dysfonctionnements temporo-mandibulaires englobe nombre de conditions musculo squelettiques non spécifiques qui impliquent les muscles masticateurs, l'articulation temporo-mandibulaire et ses structures associées ou les deux. L'approche physio thérapeutique est adaptée à chaque patient, basée sur les principes d'une stratégie autonome et de la connaissance que la plupart des conditions des dysfonctionnements temporo-mandibulaires non spécifiques sont bénignes, et qu'une thérapie conservatrice (reversible) est pratiquée en première intention..
Dans les cas complexes, une coopération peut être nécessaire entre le chirurgien dentiste et le spécialiste médical, les physiothérapeutes de la sphère orofaciale, ou autres praticiens de santé . L'approche physio thérapeutique repose sur le modèle biopsychosocial. Lors du diagnostic et dans les procédures thérapeutiques, les deux aspects ,biomédical et psychosocial, sont appréhendés.
D'après les informations issues des bases de données, des méta-analyses et des Cochrane reviews, la conclusion générale concernant la physiothérapie est la preuve de l'efficacité de la gymnothérapie , dans tous les domaines, musculosquelettiques, neurologiques et cardio-pulmonaire. Les résultats pour les méthodes de thérapie physique et les massages sont actuellement encore peu concluants a cause du manque d'études de haute qualité. Pour la thérapie manuelle, il y a des résultats cliniquement pertinents pour la colonne vertébrale_ et l'épaule _ et leurs dysfonctionnement.
Lorsque nous fouillons la littérature sur les DTM et la ;physiothérapie, l'article de Feine et Lund est fréquemment cité. La conclusion générale était que, bien que certaines formes de thérapie semblent prometteuses, on ne peut en tirer des conclusions en raison de la faible qualité des cadres expérimentaux. L'expérience clinique et les informations de la littérature portent a croire que la physiothérapie et spécialement la gymmothérapie est une option de traitement approprié aux DTM. Les méthodes de thérapie physique ( ultrasons, la diathermie par ondes courtes, l'ionophorèse) peuvent être écartées jusqu'à ce que nous ayons des meilleures études avec des résultats cliniques pertinents.

Temporomandibular disorders (TMD) is a collective term embracing a number of non-specific musculoskeletal conditions that involve the masticatory musculature, the TMJ and associated structures or both. The physiotherapeutic approach is tailored to the individual patient, based on the principles of a self supportive strategy, the knowledge that most of the nonspecific TMD conditions are benign, and that a conservative [reversible] therapy is the first choice intervention.
In complex cases there can be need for cooperation between the dental profession or medical specialist(s), the orofacial physiotherapist, or other health care providers. The physiotherapeutic approach is based on a biopsychosocial model. In diagnostic and therapeutic procedures both biomedical and psychosocial issues are covered. Based on information from the databases, meta-analyses and Cochrane reviews the overall conclusion regarding physiotherapy is that the evidence of effectiveness is especially proven for exercise therapy, in all domains: musculoskeletal, neurological and cardiopulmonary. The results for physical therapy modalities and massage therapy are at this moment still inconclusive due to a lack of high quality studies. For manual therapy there are clinically relevant results for spinal- and shoulder- and hipdisorders. When we focus on physiotherapy and TMD literature a frequently cited article is that of Feine and Lund (1997). The general conclusion was that although some forms of therapy appeared promising, no definite conclusions could be drawn due to the overall low quality of the trial designs.
The clinical expertise and the information of the literature give the impression that physiotherapy especially exercise therapy is an adequate treatment option for TMD. Physical therapy modalities (e.g. ultrasound, short wave diathermy, iontophoreses) can be discouraged until we have better studies with clinical relevant results.

Vendredi 13 Mars 2009: 9h00-9h30

Une gouttière occlusale , quand? pourquoi? comment?

Les gouttières occlusales sont des dispositifs placés entre les arcades dentaires destinés à empêcher l’établissement de l’intercuspidation maximale habituelle. Ces appareils correspondent à des orthèses intra-orales dont les objectifs sont à la fois orthopédiques et de relaxation musculaire. Les indications de ces orthèses peuvent être diagnostiques pour confirmer ou infirmer une participation occlusale à des désordres oro-faciaux ou à distance. Les indications peuvent aussi être thérapeutiques, soit pour réduire des crispations des muscles masticateurs, soit pour modifier des déséquilibres des articulations temporo-mandibulaires. Les formes des différentes orthèses sont adaptées à leurs indications.

Samedi 14 Mars 2009: 9h00-12h30

Démonstration sur patient : Diagnostic d'un Dysfonctionnement Cranio Mandibulaire.

Intervenants : Pierre-Hubert DUPAS, François GRAUX, Sophie DESMONS, Grégory DUPAS.
Le diagnostic du Dysfonctionnement Cranio Mandibulaire s'établit selon un protocole bien défini. Celui-ci commence par l'Anamnèse et l'Observation Clinique. Ensuite les Palpations Musculaire et Articulaire permettent d'apprécier les douleurs liées au bruxisme. L'Auscultation Articulaire à l'aide du stéthoscope permet de distinguer les claquements articulaires des crissements arthrosiques. Quand les articulations Temporo Mandibulaires sont muettes, les Tests Mandibulaires orientent le diagnostic du praticien. L'étude de la cinématique mandibulaire au travers du Diagramme de Farrar permet de préciser la pathologie. L'aide au diagnostic que sont l'Axiographie et l'Imagerie affine celui-ci. Enfin l'étude de la Posture et de l'Oculogyrie permet de savoir si le Chirurgien Dentiste peut travailler seul ou se faire aider par un spécialiste de la posture et/ou de l'œil. Pour conclure, l'Exégèse rassure le patient sur les troubles dont il souffre. Bibliographie :
- Dupas PH. Nouvelle Approche du dysfonctionnement cranio-mandibulaire. Paris, Editions CdP, 2005. - Farrar WB. Perturbation du ménisque articulaire et occlusion dentaire. Rev Int Paront Dent Rest 1985 ; 5: 35-47. - Gola C, Chossegros C, Orthlieb JD. Syndrome algo-dysfonctionnel de l'appareil manducateur. Paris : Masson Ed, 1995. - Laplanche O, Pedeutour P, Duminil G, Mahler P. Dépistage des anomalies de l'occlusion. Réalités cliniques, 2004, 15(2) : 141-156. - Rozencweig D. Algies et Dyfonctionnements de l'Appareil Manducateur. Paris : Editions CdP, 1994. - Slavicek R. On clinical and instrumental functional analysis for diagnosis and treatment planning. J Clin Orthod 1988; 22 : 498-508.

Samedi 14 Mars 2009: 9h0-12h30

La fin de traitement orthodontique : par l'ODF? par le chirurgien dentiste?

l'alliance entre l'orthodontiste et l'omnipraticien pour assurer les finitions occlusales en fin de traitement par équilibration additive et soustractive.
Conférenciers : A. Decker (Paris V) , JD Orthlieb (Marseille), H. Tassery (Marseille) Animation de la séance : A. Manière (Nice)
L'orthodontiste (A. Decker): critères de fin de traitement orthodontique actif ; préciser les critères de décision de fin de traitement , comment gérer les traitement non-aboutis, indications d'une équilibration additive et/ou soustractive : aspect théorique : 20 minutes

L'occlusodontiste (J.D. Orthlieb) : - critères de fin de traitement orthodontique occlusalement correct - indications d'équilibration additive et/ou soustractive : aspect théorique

Démonstrations télévisées de cas cliniques sur moulages pédagogiques : - analyse occlusale de cas en fin de traitement : o avis de l'orthodontiste o avis de l'occlusodontiste : moyens : …… préparer des montages sur SAM II, en RC pour procéder à des analyses occlusales : ……préparer la rédaction d'une fiche d'analyse occlusale Questions :
Le restaurateur (H. Tassery) : - manipulation des composites au cabinet : choix des matériaux et procédure clinique - évolution dans le temps du matériau : aspect théorique :

- démonstration télévisée d'équilibration : o JD Orthlieb : simulation de soustraction (meulage, addition (wax-up) : o H Tassery : démonstration : addition de matériau composite : Discussion :

Samedi 14 Mars 2005: 9h00-12h30

Réalisation des gouttières occlusales

Les travaux pratiques commencent par une brève présentation de l’atelier (15 minutes). Après quelques phrases d’explications sur l’utilité des gouttières, sont abordées les questions essentielles que se posent les praticiens comme « quand utiliser une gouttière occlusale et laquelle ? ». Ce dernier point fait la transition avec la réalisation d’une gouttière occlusale de reconditionnement musculaire (GRM) qui est la gouttière la plus prescrite. Cette partie du TP est scindée en 3 volets :
- Thermoformage et découpe de la plaque de plastique sur le moulage mandibulaire.
- Dépôt de la résine liquide sur la plaque et pré-équilibration occlusale.
- Équilibration occlusale en relation centrée et création d’un guide antérieur facilitant les mouvements excentrés
– finition. *
Avant chaque volet le démonstrateur montre rapidement la manipulation et la poursuit à l’écran pendant que les congressistes réalisent la leur. Pendant les travaux pratiques, à chaque table est présent un membre de l’équipe encadrante afin d’aider et de conseiller chaque participant.

Samedi 14 Mars 2009: 9h00-12h30

Enregistrement de la Relation Inter- Maxillaire et programmation de l'articulateur

1. Logique de l'articulateur SAM/ QUICK MASTER 2. Justification de l'emploi d'un articulateur a. Influence de la position de référence RC b. Influence de la position du modèle maxillaire c. Influence de la DV lors de l'enregistrement 3. Transfert avec Arc facial /plateau de montage 4. Enregistrement de la relation centrée 5. Enregistrement propulsion 6. Enregistrement des diductions droite et gauche