Vendredi 14 Mars 2008: 9H00-9h40

Stress et émotions: reconnaître les contextes à risque

L’importance de la sphère oro-faciale doit être soulignée non seulement au plan physiologique et fonctionnel, mais également au plan du développement psycho-affectif de l’être humain. Elle joue en effet un rôle essentiel dans les domaines de la nutrition, de la communication, de l’expression et du plaisir. Lors de dysfonctions ou de douleurs chroniques de l’appareil manducateur chez les enfants ou les adultes, les dimensions psychologiques et le stress correspondent autant à des facteurs de déclenchement que de chronicisation des troubles, comme le montrent un nombre croissant de recherches rigoureuses de qualité (LeResche, Vickers). Parmi les facteurs émotionnels les plus fréquemment retrouvés :
L’anxiété est souvent associée aux douleurs de l’appareil manducateur. La prévalence de ce trouble est beaucoup plus grande que dans d’autres types de douleurs chroniques.
La dépression, fréquente, s’exprime fréquemment comme une somatisation, c'est-à-dire par une plainte corporelle chronique dont en particulier la douleur (Allaz). La tendance à la somatisation est notamment associée à des plaintes multiples, à une dispersion de la zone douloureuse et à leur caractère rebelle.
Le stress, lié à des expériences traumatiques ou à un syndrome de stress post-traumatique avéré s’avère avoir une importance majeure et sans doute sous-estimée dans les déséquilibres psycho-fonctionnels de l’appareil manducateur (de Leeuw).
Des modèles psycho-physiologiques incluant parafonctions, stress, émotions, difficultés à faire face à son trouble (difficultés de coping) et comportement de recherche de soins ont été ébauchés distinguant des patients à plus ou moins haut niveau de détresse psychologique (Rudy, Turner). De la compréhension des mécanismes en jeu, découle un certain nombre de recommandations thérapeutiques utiles à la pratique quotidienne (Allaz,Rudy).

Vendredi 14 Mars 2008: 15H20-15h50

Stress et orthopédie dento-faciale : enjeux et prise en charge.

La prise en charge précoce du stress et de ses répercussions est aussi essentielle pour l’orthodontiste que celle des dysfonctions orofaciales. C’est une part importante du diagnostic et du traitement, ainsi qu’un élément déterminant de la stabilité des résultats obtenus. L’orthopédie dento-faciale s’adresse aux structures dento-faciales en croissance ou arrivées à leur plein développement. Elle a pour rôle d’en surveiller et guider la croissance, ainsi que d’en corriger les éventuelles anomalies associées. Les objectifs d’un traitement sont l’optimisation de l’ensemble des fonctions orofaciales et l’amélioration des équilibres dento-dentaire, dento-squelettique, parodontal, articulaire, postural et biopsychosocial. Par l’ensemble de ses manifestations, et notamment l’accentuation des habitudes parafonctionnelles, le stress peut participer à la genèse de certaines dysmorphoses, altérer les capacités d’adaptation du patient, menacer l’intégrité de son appareil manducateur et perturber l’atteinte des objectifs thérapeutiques. Du défaut d’observance au stress professionnel, la spirale délétère du stress affecte également la qualité de la relation thérapeutique. Les facteurs de stress et les réponses au stress font l’objet d’une prise en charge globale, similaire à celle des dysfonctions orofaciales. Elle est intégrée au traitement d’orthopédie dento-faciale selon trois axes : éducation thérapeutique, procédures de gestion spécifiques et démarche organisationnelle. Un ensemble d’outils permet au praticien de répondre aux attentes individuelles, aux priorités et aux capacités du patient. Parmi ceux-ci, le protocole de renversement des habitudes est fréquemment utilisé. Adapté de celui proposé par Azrin et Nunn, il comprend quatre éléments : l’entrainement à la prise de conscience, l’entrainement à l’utilisation de réponses incompatibles, l’entrainement aux techniques de relaxation ainsi qu’à la respiration diaphragmatique, et le recours au soutien social. En cas de besoin, et avec l’aide d’un professionnel de santé approprié, un autre niveau d’intervention peut être proposé au patient et à sa famille. La prise en charge du stress en orthopédie dento-faciale participe à l’indispensable optimisation de l’équilibre biopsychosocial du patient et concourt à l’amélioration de sa qualité de vie.

Jeudi 13 Mars 2008: 17h00-18h00

La fibromyalgie: maladie du stress chronique?

Le syndrome de fibromyalgie est un état clinique chronique défini par l’apparition et la persistance pendant au moins trois mois de douleurs diffuses, associées à de nombreux points douloureux typiques par leur localisation. Mais, la fibromyalgie ne se résume pas à cette somme de symptômes. On note également une fatigue paradoxale associée à un déconditionnement physique, des troubles anxio-dépressifs, des douleurs cervico-oro-faciales, notamment des douleurs des articulations temporo-mandibulaires : Algo-Dysfonctionnement de l'Appareil Manducateur (SADAM). Enfin, la présence de troubles neurovégétatifs pouvant aller jusqu’à un tableau de dysautonomie neurovégétative est quasiment constante. A ce jour, aucune cause organique lésionnelle n’a été décelable. Il n'y a pas d’anomalie biologique ou musculaire, les examens d'imagerie, lorsqu'ils sont réalisés sont superposables à ceux d'une population appariée en sexe et en âge. Dans les conditions sus-décrites, on comprend que la fibromyalgie est certes un diagnostic d'élimination, un diagnostic d'interniste, mais également entouré de mystère, voire de polémique. Pourtant, on ne soigne pas plusieurs centaines de patientes et patients souffrant d'un mal étrangement homogène sans vouloir déchiffrer ce qui se passe. Il faut comprendre les tenants et les aboutissants de ce mal. Ainsi, au fil des consultations de patients s'auto-déclarant fibromyalgiques, on reste dubitatif, et il n'est secret pour personne de dire que les deux-tiers si ce n'est même plus d'entre eux n'en sont pas : rhumatismes inflammatoires non encore étiquetés représentent une grande partie de ce fourre-tout, en particulier le syndrome de Gougerot-Sjögren, la pelvispondylite rhumatismale, mais les endocrinopathies, au premier rang desquels les dysthyroïdies, sont également bien placées… Les autres diagnostics étant par ailleurs éliminés, il faut reconnaître que les patients qui restent dans le fourre-tout, essentiellement des femmes, ont un profil psychologique pour le moins particulier : oui, elles sont un peu "speed" pour reprendre un mot qui n'est pas sans rappeler l'acronyme donné en son temps par Marcel-Francis Kahn avant qu'on finisse par adopter le nom de fibromyalgie. Leur profil a été étudié par notre équipe : tous les patients, dans notre série de quarante hospitalisés consécutivement, étaient des femmes. Elles sont sensibles, émotives, avec une tendance empathique indéniable (de véritables éponges par leur écoute, mais non préparées), parfois irritantes par leur façon de nous renvoyer notre méconnaissance de leur mal. Elles manquent de confiance en elles, et ont tendance à avoir une mauvaise estime d'elles-mêmes, et sont le plus souvent des hyperactives. Elles ne présentent pas plus de traits d'hystérie que dans la population. Cette personnalité les pousse à faire un métier tourné vers l'Autre : santé, social, enseignement, commerce… Un interrogatoire poussé permet de comprendre que dans le passé ancien, parfois plus récent, existent des "portes d'entrée" : violences physiques ou morales, dans l'enfance, l'adolescence ou à l'âge adulte. Ces portes d'entrée sont très variables : événement affectif, abus sexuel, sévices pendant l'enfance… A l'entrée dans la vie active, les futurs "fibromyalgiques" vont se jeter à corps perdu dans les différents pans de leur vie : professionnelle, familiale, associative. On dirait qu'ils fuient quelque chose, voire quelqu'un : probablement eux-mêmes ! Et les douleurs : "j'ai mal partout". Où ? "Partout". A quoi correspondent-elles ? A des douleurs erratiques à type de brûlures, de lancements, de décharges, de serrement, de striction, de picotements, de démangeaisons avec des phénomènes d'allodynie (hypersensibilité à des stimulations normalement non douloureuses, telle qu'une caresse). Ce type de douleurs correspondrait-il à des douleurs neuropathiques ? Oui, bien que la physiopathologie soit différente de celle de la SEP, du diabète ou du zona. Une étude australienne a permis, grâce à l'imagerie moderne (IRM fonctionnelle), de démontrer qu'il s'agit d'un dysfonctionnement du système nerveux central, par amplification de la douleur. Les douleurs ne sont certes pas uniquement neuropathiques, puisque après quelques mois d'évolution, toute douleur chez un être humain, entraîne l'apparition d'une composante psychologique. De plus, peuvent coexister des douleurs par excès de nociception du fait d'une autre pathologie surajoutée : arthrose, lombosciatique, voire pathologie rhumatismale inflammatoire surajoutée. Des études récentes ont en effet montré que 42 % des pelvispondylites rhumatismales sont associées à des polyalgies diffuses que même un traitement du rhumatisme ne suffisent à apaiser. Pourquoi ? Tout se passe comme si, en l'absence de diagnostic suffisamment rapide, la chronicité des douleurs finissait par entraîner une sensibilisation à la douleur. Il en va de même pour la polyarthrite rhumatoïde, le syndrome de Gougerot-Sjögren…

La fatigue fait ensuite le lit du burn-out, qui associe la grande asthénie au dysfonctionnement du système nerveux autonome, avec "un pied sur la pédale d'accélérateur" en permanence : le système adrénergique est en fonctionnement permanent, par probable défaillance du système parasympathique. Ne serait-ce pas la réponse à un stress ? Tout à fait, c'est cela même, mais un stress chronique est au stress aigu ce que la douleur chronique est à la douleur aiguë : cela n'a aucun sens pour l'organisme ! La pérennisation du stress finit par épuiser le patient qui va petit à petit plonger, tomber, et ne plus pouvoir se relever seul, sans "canne", sans aide. Le sommeil se détériore, il n'est plus réparateur, les patients sont épuisés après une nuit de non repos et la boucle s'amplifie ! Le bruxisme, le syndrome des jambes sans repos, finissent par déstabiliser un patient de plus en plus fragile. Les patients luttent : ils serrent les dents et vont aboutir à un ADAM… Le tableau devient proche de celui que nous voyons de façon quotidienne et non caricaturale lors de nos consultations des douleurs chroniques rebelles. Oui, mais l'histoire ne fait alors que commencer : maintenant, il faut prendre en charge ces patients. Cette prise en charge ne peut être que multidisciplinaire, selon le support cher à notre consultation : bio-psycho-sociologique. Ensuite, les surprises peuvent être à la hauteur de ce que l'on espère, si on s'implique, si on en a la volonté, mais cela vaut le coup de se donner du mal. Et si la fibromyalgie était une pathologie de la société qui frappait les êtres les plus sensibles, et donc les plus fragiles qui la composent : ce serait une raison supplémentaire pour les aider!

Vendredi 14 Mars 2008: 9h00-10h30

Psychothérapie à médiation corporelle

L’hypnose est l’archétype de l’ensemble des thérapies à médiation corporelle, et historiquement elle précède les autres approches (sophrologie, relaxation). C’est la raison pour laquelle cette intervention est essentiellement axée autour de ce thème.
À l’heure actuelle, l’hypnose est la thérapie la plus étudiée scientifiquement et sur laquelle nous possédons le plus de données montrant son impact. Il est ainsi montré que l’état hypnotique correspond à un état modifié de conscience objectivable par imagerie cérébrale, tout à fait caractéristique. Cet état hypnotique donne lieu à des modifications perceptives et psychologique chez le patient, qui là aussi sont caractéristiques (sentiment de détente mentale, attention accrue et absorption focalisée, suspension de l’orientation temporo-spatiale habituelle et du sens de soi, etc.). Dans une pratique de soins, l’approche hypnotique va consister soit à une session d’hypnose formelle avec ses phases (prise de contact, induction, travail hypnotique, retour à un état ordinaire de conscience) soit à une hypnose dite conversationnelle. Cette dernière méthode s’appuie sur un mode de communication différent avec le patient, qui allie à la fois des attitudes (position basse, synchronisation…), des techniques (suggestion directe, indirecte…) et des méthodes (régression en âge, safe place…).
Pourtant, il est important de noter que l’hypnose est une méthode plurielle, qui allie à la fois des données formelles, mais aussi des aspects latents, tout aussi importants à situer, même si leur compréhension peut être moins aisée pour des non spécialistes du psychisme. L’hypnose prend en effet corps dans une relation singulière, qui allie des notions aussi importantes et complexes que l’empathie ou encore l’intersubjectivité.
Ces notions relationnelles interviennent y compris dans la façon dont le stress va être pris en charge par hypnose. En effet, l’hypnose permet au patient d’avoir une conscience différente à la fois de la situation et de son corps. Le stress étant un phénomène ressenti corporellement, cet état de conscience différent va être un élément clef dans la prise en charge des phénomènes anxieux. Ceci dit, le vécu hypnotique ne va pas être le même en fonction des données relationnelles présentes, même à techniques et situations de soins identiques. Il en résulte que la qualité finale de gestion du stress va s’en trouver modifiée. Il ne s’agit pas alors pour un praticien de s’improviser psychologue ou psychiatre, mais de tenir compte de ces éléments en place lorsque l’on pratique l’hypnose et dans une certaine mesure de savoir d’y adapter.
Lorsque cela est possible, le patient hypnotisé retrouve une conscience plus élargie : il n’est plus seulement « dans sa bouche » (lors d’un soin dentaire), plus seulement en tension, mais retrouve une perception plus complète de l’ensemble de ses perceptions. Il s’opère alors une « dilution » du stress, permettant à la situation d’être mieux vécue à la fois pour le patient et pour le praticien de santé. Le patient atteint ce que François Roustang a décrit comme la « perceptude », et qui est sans doute le coeur même de l’expérience hypnotique.

Jeudi 31 Mars 2008: 12H00-12h15

Une piste thérapeutique: l'entrainement à l'effort

L’entraînement à l'effort est une alternative thérapeutique dans l’approche pluridisciplinaire de la prise en charge de la fibromyalgie. Ses objectifs majeurs sont plus physiologiques et étiologiques que biomécaniques. L’objectif principal de l’entraînement est de travailler sur le cerveau reptilien en équilibrant le système nerveux autonome : il s’agit de renforcer le tonus parasympathique, régénérateur de l’organisme et surtout de réduire la réactivité orthosympathique. Le système sympathique, accélérateur de l’organisme, qui permettait dans le passé de lutter contre l’agresseur, est et a été trop souvent extrêmement sollicité chez les fibromyalgiques. Le tonus sympathique est alors majoré altérant les capacités d’adaptations d’un organisme. Chez les fibromyalgiques, ce déséquilibre est associé une inefficacité de contrôles inhibiteurs de la douleur. L'entraînement aérobie, basé sur l’entraînement en rééducation cardiovasculaire, permet de réduire le tonus sympathique et indirectement d’augmenter le seuil de sensibilité à la douleur. L’étude, menée sur des patients présentant un état de fibromyalgie, consiste à mettre en place un protocole de réentraînement à l’effort physique. C’est un entraînement de type endurance fondamentale qui est indiqué : ¾ d’heure tous les deux jours, à moins de 60% de Vo2 max. Cette activité est encadrée par un kinésithérapeute, pré-requis indispensable à l’observance du traitement Les examens de suivi sont réalisés toutes les semaines pour faire le point sur le niveau d’activité physique et l’état algique. Une échelle d’évaluation de la douleur (EVA) permet de quantifier l’évolution. Sur 18 mois, nous observons une diminution progressive de l’état algique chez les patients ayant suivi le protocole. Leur capacité à gérer leur douleur est améliorée.

Jeudi 10 Mars 2005: 14h00-16h30

Stress et système neurovégétatif: l'entrainement de l'athlète de haut niveau

Jeudi 13 Mars 2008: 9H50-10h30

Stress et douleur trigéminale:

Les douleurs musculaires de l’appareil manducateur sont très répandues. Classées parmi les désordres musculo-squelettiques, elles présentent des similitudes avec d’autres entités douloureuses telles que fibromyalgie, céphalées dites de tension ou lombalgies. Il s’agit en effet de douleurs souvent diffuses, associées à des troubles psychologiques (anxiété et dépression) mais sans lésion organique cliniquement décelable. Et leurs étiologie et physiopathologie sont pour l’essentiel inconnues. Comme toute expérience douloureuse, les douleurs orofaciales présentent au moins deux composantes : sensori-discriminative et émotionnelle. La première est liée à la perception des attributs du stimulus nociceptif : nature, intensité, durée et localisation. La seconde représente le caractère désagréable ou aversif de cette expérience et, par là même, la rend intolérable, favorisant ainsi la chronicisation de la douleur. Ces deux composantes de la douleur sont sous l’influence du stress, qu’il soit physique ou psychologique, et de ses manifestations à la fois psychoaffectifs (anxiété, colère, fatigue chronique, dépression...) et somatiques, notamment cardiovasculaires. Des études cliniques récentes ont révélé l’existence d’un lien entre système nerveux autonome et sensibilité à la douleur. Des patients hypertendus présentent une moindre sensibilité à la douleur que des individus normotendus. Et, chez ces derniers, sensibilité à la douleur et pression artérielle (PA) sont inversement corrélés. Par contre, la relation hyperpression artérielle-hypoalgésie disparait chez des patients présentant des douleurs chroniques secondaires à des dysfonctionnements de l’articulation temporo-mandibulaire. La rupture de cette relation serait due à une altération des mécanismes de contrôle endogènes régulant parallèlement sensibilité à la douleur et système nerveux autonome. On sait que lors d’une augmentation de la pression artérielle, les barorécepteurs activent aussi un système de contrôle descendant inhibiteur de la douleur. Dans ce travail nous avons mis au point une méthode permettant d’évaluer les interactions entre système nerveux autonome et douleur orofaciale chez l’animal. Nous montrons 1) la relation qui existe entre la sévérité d’un stress physique et ses répercussions sur la douleur, 2) comment interagissent les composantes sensori-discriminatives et émotionnelles de la douleur et 3) quelle influence les manipulations pharmacologiques des systèmes opioïde et nerveux autonome ont-elles sur les états motivationnels induits par un stress physique (stimulus nociceptif).

Jeudi 13 Mars 2008: 13h45-15h00

Bases fondamentales, recherches et conséquences cliniques du stress chronique

Une revue de la littérature permet d’identifier quelques domaines dans lesquelles le stress interne ou externe influence directement l’appareil manducateur: - la parodontite et la perte d’attache cervicale sont plus marquées sous influence de stress - la position mandibulaire est évidemment influencée, ce qui pourrait donner des difficultés lors de travaux de réhabilitation - récemment, du fait de la distinction faite entre les parafonctions de sommeil et d’éveil, les données concernant la relation entre les parafonctions et le stress ont été approfondies. Ainsi, les facteurs de stress interne ou externe, comme le comportement, semblent jouer un rôle majeur dans la crispation. - la relation entre la douleur myofasciale ou articulaire et les parafonctions est moins claire. Par ailleurs, il existe une vaste documentation de l’influence négative du stress sur les patients présentant des douleurs plus généralisées ( exemple de la fibromyalgie) qui sont souvent associées à des douleurs orofaciales (94%) mimant les douleurs de l’appareil manducateur - enfin, le facteur stress joue un rôle négatif chez les patients souffrants d’une glossodynie ou stomatodynie.

Jeudi 13 Mars 2008: 10H30-12h30

Stress et modification neuro-hormonales

En réponse au stress, le rôle de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien est fondamental pour maintenir la balance homéostasique. Le fonctionnement de cet axe a été largement étudié dans différentes situations pathologiques de stress. L’acivation à court terme de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien est essentielle pour la survie ; il s’agit d’un phénomène adaptatif physiologique. Par contre l’activation à long terme peut altérer le métabolisme, les facultés cognitives, le comportement et est associé à des troubles pondéraux, l’anxiété et la dépression. Le stress est un déterminant important des maladies cardiovasculaires ; l’effet est médié par des effets indirects sur le comportement de santé et des effets directs à travers les voies neuro-endocrines. Des données récentes confirment ce rôle du stress dans le milieu professionnel. Une meilleure connaissance des mécanismes impliqués pourrait ouvrir une voie thérapeutique préventive.

Vendredi 14 Mars 2008: 11h00-12h30

Stress du Praticien

Vendredi 14 Mars 2008: 14H00-16h00

Stress , sommeil et Bruxisme

Il y a aujourd’hui un consensus pour attribuer une origine centrale au bruxisme.
De nombreux travaux, autour de ceux inspirés par Gilles LAVIGNE, démontrent ces aspects étiologiques indépendants des dents.
L’odontologiste, dans sa pratique, qu’elle soit généraliste ou spécialisée, doit composer avec cette parafonction et est en réalité confronté aux conséquences néfastes du bruxisme.
Dans cette présentation, 3 volets seront abordés :
L’usure des dents avec la différence entre les usures physiologiques et les types d’usures pathologiques, puis l’incidence de l’hyperfonction sur les structures musculaires et articulaires sera envisagée en évaluant l’éventualité d’une relation entre bruxisme, dyfonctionnement de l’appareil manducateur et algies oro-faciale, et enfin, les possibilités thérapeutiques seront discutées et argumentées tant au plan local, dentaire, qu’au plan plus général avec l’indispensable prise en compte d’aspects beaucoup plus larges.
Les traitements de réhabilitation fonctionnelle et esthétique, quand ils sont indiqués chez des patients présentant du bruxisme, doivent s’inscrire dans une démarche de prise en charge globale pour améliorer le pronostic et limiter les facteurs de risque.

Vendredi 14 Mars 2008: 14H00-16h00

Stress, sommeil et bruxisme

Jeudi 13 Mars 2008: 9h50-10h30

Effets centraux et périphériques du stress aigu et chronique: bases fondamentales

Les facteurs de stress peuvent être classés en deux catégories : les stress extéroceptifs (psychologiques ou neurotropes) et les stress intéroceptifs (physiques ou systémiques). Face aux situations de stress, l’individu développe un ensemble de réactions qui correspond au syndrome général d’adaptation (Hans Selye, 1936). Ce syndrome comprend trois phases : i) la réaction d’alarme ou d’urgence qui conduit à l’activation du système nerveux sympathique (libération de noradrénaline) et de la médullo-surrénale (libération d’adrénaline) ; ii) la réaction de résistance qui correspond à l’activation de l’axe hypothalamo-hypohyso-surrénalien et à la libération des glucocorticoïdes (GC) ; iii) la phase d’épuisement qui caractérise le moment ou les systèmes neuronaux et endocriniens ne permettent plus à l’individu de s’adapter au stress chronique. Le système nerveux central participe au maintien de l’homéostasie et joue un rôle majeur, à la fois dans l’intégration et dans la réponse aux situations de stress. Le cortex, le système limbique, l’hypothalamus et le tronc cérébral échangent des informations en utilisant des voies catécholaminergiques, sérotoninergiques, cholinergiques et peptidergiques afin d’affiner les réponses comportementales, autonomes et neuroendocriniennes face aux situations de stress. Les réponses neuroendocriniennes sont les plus étudiées. Au niveau de l’hypothalamus, les neurones parvocellulaires des noyaux paraventriculaires synthétisent et libèrent la corticolibérine (CRH) et la vasopressine (AVP). La CRH permet la libération de l’hormone corticotrope (ACTH) hypophysaire et l’AVP potentialise l’effet de la CRH. Au niveau périphérique, l’ACTH favorise la libération des GC par la cortico-surrénale. Les GC (le cortisol chez l’homme), exercent de nombreux effets biologiques périphériques. Ils permettent notamment de maintenir une glycémie élevée grâce à l’activation de la néoglucogénèse hépathique. Au niveau central, les GC jouent également un rôle-clé en exerçant un rétro-contrôle physiologique négatif sur la libération de la CRH. Ils permettent ainsi de limiter l’activation de l’axe corticotrope au cours du stress. Par une action au niveau du système limbique, les GC interfèrent aussi avec les actions centrales de la CRH et influent sur le comportement et les processus cognitifs (mémoire et apprentissage) mis en jeu dans les situations de stress. Une surproduction de GC au cours d’un stress chronique peut être à l’origine d’une désensibilisation centrale des récepteurs des GC et conduire à une insuffisance du rétrocontrôle. L’exposé présentera la diversité et la complexité des interactions centrales entre ces différents messagers hormonaux et nerveux qui permettent à l’individu de s’adapter aux situations de stress.

Jeudi 13 Mars 2008: 17h00-18h00

La fibromyalgie, maladie du stress chronique?

Vendredi 14 Mars 2008: 9h00-10h30

Comment agir sur un comportement : Evaluation et traitement comportemental d’un « trouble douloureux de l’ATM »

Les connaissances fondamentales sur la somesthésie douloureuse ont considérablement évolué ces dernières années. La conception bio-médicale classique associait systématiquement une origine organique à toute sensation douloureuse. La conception actuelle nuance cette approche. Elle intègre une composante affective qui majore la perception douloureuse. Lorsque le stress, l’anxiété, ou la dépression prédominent dans le tableau clinique d’un patient douloureux, on parle alors d’un « trouble douloureux » : La sensation douloureuse revêt une forme particulière en intensité et en durée. Le patient présente également un « comportement douloureux ». La douleur est au centre de certaines actions et interactions psycho-sociales. L’évaluation et le traitement comportemental d’un trouble douloureux de l’ATM est présenté au travers d’un cas clinique.

Jeudi 13 Mars 2008: 13H45-16h30

Bases fondamentales, recherches et conséquences cliniques du stress chronique

Vendredi 14 Mars 2008: 16H00-17h00

Comment allier le concept gnathologique et l'approche fonctionnelle

Le concept gnathologique a conduit à un certain conditionnement de la profession, négligeant une fonction essentielle : la mastication ! En réalité, les trajets dento-dentaires observés lors de la trituration des aliments ne sont pas identiques à ceux provoqués par les mouvements « à vide », les muscles mis en jeu n’étant pas les mêmes. De plus, au cours de cette fonction, le rôle des canines n’est pas celui qu’on a décrit dans le passé. Outre l’esthétique, notre but, lorsque nous réalisons une prothèse fixée, est d’essayer de reproduire le plus fidèlement possible ces trajets, afin d’optimiser la fonction et pour ce faire, il nous faut utiliser un simulateur : l’articulateur.A nouveau, nous allons démystifier cet outil indispensable, savoir pourquoi et comment nous l’utilisons quotidiennement, de façon très simple durant tout le traitement prothétique, mais aussi comment le « programmer » pour reproduire au mieux les guidages, guidage antérieur mais aussi et surtout, les guidages postérieurs, propres à la trituration du bol alimentaire.Seule la simulation des mouvements d’incision et de trituration permet de reproduire l’intégralité de l’enveloppe de guidage dentaire . Les faces occlusales des dents postérieures comportent des appuis, des facettes de guidages dento-dentaires inconnus dans les concepts habituels. L’anatomie occlusale est à réapprendre sous ses aspects statique et surtout dynamique.Le rétablissement du guidage fonctionnel a pour but de rétablir une trituration optimale :c’est aussi un moyen de prévention et de traitement des dysfonctionnements de l’appareil manducateur.La manipulation de l’articulateur simulant la mastication sera différente de celle utilisée habituellement. Les « surguidages » seront éliminés. En cas de « sous-guidage », les biscuits seront renvoyés au laboratoire pour correction par adjonction.Le bruxisme, lié au stress, menace permanente pour nos restaurations, sera impérativement à prendre en considération.

Vendredi 14 Mars 2008: 14h00-16h00

Stress et parodontologie

L’influence du stress sur la santé générale d’un individu est connue depuis des dizaines d’années. Il est actuellement admis qu’il constitue un « facteur de risque » de la maladie parodontale. D’ailleurs, des études tentent de démontrer que le stress est associé à une maladie parodontale plus sévère ainsi qu’à une moindre réponse à la thérapeutique parodontale traditionnelle. Ceci peut surtout s’expliquer par le fait que le stress est à l’origine de modifications comportementales qui constitueront des facteurs aggravants de la maladie parodontale (tabagisme, consommation d’alcool, défaut d’hygiène bucco-dentaire, bruxisme…). Quoi qu’il en soit, d’un point de vue physiologique, le stress peut favoriser un dysfonctionnement du système immunitaire au travers de deux axes : l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et l’axe sympathique (médullo-surrénalien). Le premier axe permet, suite au stress, de libérer et d’augmenter les concentrations d’hormones stéroïdiennes dans le sang. Le cortisol va alors inhiber la réaction inflammatoire et altérer la distribution des cytokines. Le second axe sympathique va être responsable de la libération d’épinéphrine et de norépinéphrine, capables de moduler la réponse immunitaire. La stimulation de ces deux axes peut ainsi engendrer des effets immunosuppresseurs (par défaut d’adhésion des polynucléaires neutrophiles, altération du ratio TH1/TH2...) que nous détaillerons au cours de cet exposé. Bien que la fonction exacte du stress sur l’évolution de la maladie parodontale reste à élucider par des études prospectives de qualité, la gestion du stress doit être un élément important à prendre en compte dans une thérapeutique parodontale.

Vendredi 14 Mars 2008: 11h00-12h30

Stress du praticien

Jeudi 13 Mars 2008: 9H00-10h30

Neuro-antomie fonctionnelle des voies du stress, de l'émotion et de la douleur.

Vendredi 11 Mars 2005: 9H00-10h30

Les stomatodynies : un modèle de douleur neuropathique ?

La mastication a deux fonctions principales : (1) La dégradation mécanique de l’aliment en particules de petite taille et (2) la lubrification de ces particules par la salive. La conjonction de ces deux fonctions permet la formation d’un bol alimentaire facile à déglutir.
La stomatodynie pourrait être un modèle d’autres douleurs orofaciales telles que les arthromyalgies de l’appareil masticateur et l’algie faciale atypique. Ces douleurs idiopathiques sont caractérisées par l’absence de signes facilement objectivables et de causes facilement identifiables. La stomatodynie est caractérisée par une brûlure de la muqueuse buccale sans cause organique visible. Dysgueusie et impression de sécheresse buccale sont souvent associées. L’homogénéité clinique de la maladie a été objectivée par une récente analyse multidimensionnelle dans laquelle la stomadynie constituait l’entité la plus compacte parmi 248 patients présentant une large gamme de douleurs chroniques orofaciales. La prise en charge cognitivo-comportementale et l’application topique de clonazepam sont les seules thérapeutiques dont l’efficacité ait été démontrée dans une étude contrôlée. Loin d’être une « psychalgie », la nature neuropathique de la stomatodynie est de moins en moins contestée. Les arguments sont nombreux et convergents comme par exemple la démonstration récente de lésions des terminaisons nerveuses de la langue avec atteinte des fibres fines. Plusieurs études psychophysiques ont également montré l’existence de modifications des seuils des sensations de brûlure et des sensations de type tactile. Ces modifications étaient restreintes aux zones douloureuses. Des modifications de certains réflexes déclenchés à partir de la cavité buccale ont également été mis en évidence. L’identification des causes de ces modifications nerveuses, doit prendre en compte deux faits majeurs : - la population cible est constituée pour l’essentiel de femme péri- ou post-ménopausées avec un âge moyen de 60 ans, - il existe une forte co-morbidité avec les symptomatologies anxieuses ou dépressives. La littérature suggère l’existence d’un déséquilibre de la balance stéroïdienne impliquant les stéroïdes sexuelles, les glucocorticoïdes et les neurostéroïdes. Comme ces diverses substances sont impliquées dans la neuroprotection, il est légitime de supposer qu’elles participent aux modifications du tissus nerveux qui semblent caractériser la stomatodynie. La stomatodynie pourrait ainsi constituer un modèle naturel et très homogène de douleur neuropathique en l’absence de lésion traumatique ou de maladie systémique classique.

Vendredi 14 Mars 2008: 9h00-10h30

Psychothérapie à médiation corporelle

L’hypnose est l’archétype de l’ensemble des thérapies à médiation corporelle, et historiquement elle précède les autres approches (sophrologie, relaxation…). C’est la raison pour laquelle cette intervention est essentiellement axée autour de ce thème.
À l’heure actuelle, l’hypnose est la thérapie la plus étudiée scientifiquement et sur laquelle nous possédons le plus de données montrant son impact. Il est ainsi montré que l’état hypnotique correspond à un état modifié de conscience objectivable par imagerie cérébrale, tout à fait caractéristique. Cet état hypnotique donne lieu à des modifications perceptives et psychologique chez le patient, qui là aussi sont caractéristiques (sentiment de détente mentale, attention accrue et absorption focalisée, suspension de l’orientation temporo-spatiale habituelle et du sens de soi, etc.). Dans une pratique de soins, l’approche hypnotique va consister soit à une session d’hypnose formelle avec ses phases (prise de contact, induction, travail hypnotique, retour à un état ordinaire de conscience) soit à une hypnose dite conversationnelle. Cette dernière méthode s’appuie sur un mode de communication différent avec le patient, qui allie à la fois des attitudes (position basse, synchronisation...), des techniques (suggestion directe, indirecte...) et des méthodes (régression en âge, safe place…).
Pourtant, il est important de noter que l’hypnose est une méthode plurielle, qui allie à la fois des données formelles, mais aussi des aspects latents, tout aussi importants à situer, même si leur compréhension peut être moins aisée pour des non spécialistes du psychisme. L’hypnose prend en effet corps dans une relation singulière, qui allie des notions aussi importantes et complexes que l’empathie ou encore l’intersubjectivité.
Ces notions relationnelles interviennent y compris dans la façon dont le stress va être pris en charge par hypnose. En effet, l’hypnose permet au patient d’avoir une conscience différente à la fois de la situation et de son corps. Le stress étant un phénomène ressenti corporellement, cet état de conscience différent va être un élément clef dans la prise en charge des phénomènes anxieux. Ceci dit, le vécu hypnotique ne va pas être le même en fonction des données relationnelles présentes, même à techniques et situations de soins identiques. Il en résulte que la qualité finale de gestion du stress va s’en trouver modifiée. Il ne s’agit pas alors pour un praticien de s’improviser psychologue ou psychiatre, mais de tenir compte de ces éléments en place lorsque l’on pratique l’hypnose et dans une certaine mesure de savoir d’y adapter.
Lorsque cela est possible, le patient hypnotisé retrouve une conscience plus élargie : il n’est plus seulement « dans sa bouche » (lors d’un soin dentaire), plus seulement en tension, mais retrouve une perception plus complète de l’ensemble de ses perceptions. Il s’opère alors une « dilution » du stress, permettant à la situation d’être mieux vécue à la fois pour le patient et pour le praticien de santé. Le patient atteint ce que François Roustang a décrit comme la « perceptude », et qui est sans doute le coeur même de l’expérience hypnotique.